Elmo Rietschle L-BV7 - Manuel (Page 53)

© Gardner Denver Deutschland GmbH 53 / 64 610.48060.50.000
Formulaire déclaration de non-objection
Formulaire déclaration de non-objection
Déclaration d'innocuité sanitaire et de protection de l'environnement
 Pour la sécurité de nos personnels et pour respecter les dispositions légales lors de la manipulation de matières dangereuses
pour la santé et l'environnement, tout groupe/système envoyé doit être accompagné de cette déclaration intégralement rem-
plie.
 Sans cette déclaration intégralement remplie, une réparation/un traitement des déchets n'est pas possible et des
retards dans les délais sont inévitables !
 Cette déclaration doit être remplie et signée par le personnel qualifié, agréé de l'exploitant.
 En cas d'expédition en Allemagne, cette déclaration doit être remplie en allemand ou en anglais.
 Pour l'expédition, cette déclaration doit être fixée à l'extérieur sur l'emballage.
 Il faut éventuellement informer l'entreprise de transport.
1. Désignation du produit (type) :
2. Numéro de série (No. BN) :
3. Raison de l'envoi :
4. Le groupe /le système
n'a pas eu de contact avec des matières dangereuses. Pour la réparation/le traitement des déchets, il n'y a aucun danger
pour les personnes et l'environnement. Continuer à "6. Déclaration à force obligatoire“
a été en contact avec des matières dangereuses. Continuer à "5. Indications de contamination“
5. Indications de contamination (compléter éventuellement sur une feuille à part)
Le groupe/système avait comme domaine d'utilisation :
et a été en contact avec les matières avec obligation d'identification, toxiques ou polluantes suivantes :
Nom commercial : Désignation chimique :
Classe de matière
dangereuse : Caractéristiques (p. ex. toxique, inflam-
matoire, corrosif, radioactif) :
Le groupe/le système a été vidé, rincé, ainsi que nettoyé à l'extérieur conformément aux instructions de service.
Des fiches techniques de sécurité conformes aux dispositions en vigueur sont jointes ( page).
Pour la manipulation, les mesures de sécurité suivantes sont nécessaires (p. ex. équipement de protection personnel) :
6. Déclaration à force obligatoire
J'assure par la présente que les indications mentionnées sont vraies et complètes. Je, soussigné, suis en mesure de les juger.
Nous savons que nous répondons envers le contractant des dommages provenant d'indications incomplètes ou incorrectes.
Nous nous engageons à exempter le contractant des droits à des dommages-intérêts de tiers résultant des indications incomplè-
tes ou incorrectes. Nous savons que nous sommes, indépendamment de cette déclaration, directement responsables envers des
tiers, parmi lesquels comptent surtout les collaborateurs chargés des réparations /de l'entretien.
Société/Institut :
Nom, fonction : Tél. :
Rue : Fax :
Code postal, localité :
Pays : Tampon :
Date, signature :
© Gardner Denver Deutschland GmbH 610.00250.50.905
Postfach 1510 Tél. : +49 7622 392 0 E-mail : [email protected] 10.2009
97605 Bad Neustadt Fax : +49 7622 392 300 Internet : www.gd-elmorietschle.com Francais